REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
EN LA CAVIDAD ORAL
Los fármacos son la herramienta terapéutica más potente de la que disponemos para mejorar la calidad de vida de la población, su uso no está exento de efectos adversos.
Hoy en día son muchos los pacientes polimedicados, siendo complicado encontrar la causa de los efectos adversos generados por la medicación y aumentado estos de manera exponencial cuando se combinan más de cuatro fármacos.
Existe un amplio número de fármacos que pueden dar lugar a numerosos efectos adversos en la cavidad bucal. Los más frecuentes son ; la xerostomía, las alteraciones del gusto, el agrandamiento gingival y la mucositis producidas por el tratamiento oncológico. También se revisan otras alteraciones de las glándulas salivares, las alteraciones de la mucosa oral, las pigmentaciones, la halitosis, la osteonecrosis, las infecciones oportunistas y las diátesis hemorrágicas.
Cuando se habla de las reacciones adversas a medicamentos (RAM), se barajan una serie de términos farmacológicos.
- Efecto Colateral. Se debe a la propia acción farmacológica del medicamento, pero su aparición resulta indeseable en el curso de la administración del mismo (Ejemplo, sequedad bucal en el tratamiento con anticolinérgicos).
- Efecto Secundario. No es inherente a la acción farmacológica principal, pero es una consecuencia del efecto perseguido. (Ejemplo, aparición de una colitis pseudomembranosa). No siempre es fácil distinguir entre efecto colateral y efecto secundario, pues a veces se solapan.
- Reacción Idiosincrásica. Se considera que está genéticamente determinada y consistirá en una "respuesta anormal" de ciertos individuos a un fármaco concreto, siendo debido a la peculiar estructura de un sistema enzimático (Ej, producción de una anemia hemolítica).
- Reacciones Alérgicas. Es una respuesta de naturaleza inmune en la que el fármaco o alguno de sus metabolitos se comportan como antígenos. Requiere un contacto sensibilizante previo con ese mismo fármaco o con otro de estructura parecida (sensibilidad cruzada) y un contacto posterior desencadenante de la respuesta de hipersensibilidad. La intensidad de la reacción no se relaciona con la dosis del fármaco administrada. Se clasifican en reacciones de hipersensibilidad inmediata, citotóxicas, mediadas por complejos inmunes o de hipersensibilidad retardada.
La Reacción Adversa a Medicamento (RAM) es definida como "cualquier efecto nocivo o indeseable que se presenta tras su administración a dosis profilácticas, diagnósticas o terapéuticas". Por lo tanto desde una perpectiva clínica, las RAM, engloban a todas las situaciones anteriormente descritas. Éstas harían referencia a los principales mecanismos productores de RAM. Otros tipos de RAM serían las producidas por sobredosis relativa (administración de dosis habituales sin ajustar en función de patologías del paciente, como una insuficiencia renal) o por tolerancia (disminución de la efectividad en caso de administración repetida o crónica de un fármaco). Tan solo no se considerarían RAM las reacciones producidas por sobredosificación absolutas o intoxicaciones.
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EN LA CAVIDAD BUCAL
La mayoría de las quemaduras químicas de la mucosa oral obedece a analgésicos y antisépticos mal utilizados. Es muy frecuente la producida por el ácido acetilsalicílico (aspirina) aplicada localmente para calmar el dolor dental. Ésta suele ser retenida en la cavidad de un diente careado o lo que es más frecuente en el vestíbulo bucal inferior, por lo que las lesiones suelen abarcar la encía y la mucosa labial.
Se produce una necrosis superficial del epitelio, apareciendo lesiones blancas de contornos irregulares, friables, sobre un área eritematosa dolorosa. Si la lesión es severa, la eliminación de la capa blanca dejará una base erosiva.
El etanol también se ha implicado en la producción de quemaduras de la mucosa oral, como sucede con la aplicación de soluciones anestésicas de benzocaína con alto porcentaje de alcohol. Igualmente, la utilización de forma abusiva de colutorio que contienen alcohol etílico puede provocar la aparición de una descamación superficial blanquecina de la mucosa.
Otros muchos productos se han relacionado con la aparición de necrosis química de la mucosa oral tras su aplicación tópica como; peróxido de hidrógeno, el violeta de genciana, el fenol, el nitrato de plata o el hipoclorito sódico, o algunos componentes de pasta de dientes como; el lauryl sulfato sódico, perborato sódico...
También la provocan algunos medicamentos al mantenerse en contacto con la mucosa oral como; isoproterenol, fermentos pancreáticos, bromuro emepronium...
2. ESTOMATITIS MUCOSITIS POR QUIMIOTERAPIA.
Se caracteriza por una estomatitis ulcerativa difusa, que afecta preferentemente a la mucosa no queratinizada . Obedece a un efecto de toxicidad de algunos agentes antineoplásicos al interferir la replicación de las células germinativas del epitelio de la mucosa oral. Entre los quimioterápicos implicados con mayor frecuencia figuran los antimetabolitos como; el metotrexate y los agentes alquilantes.
La mucositis comienza a los 5-7 días siguientes del inicio de la quimioterapia. Hay zonas de mucosa eritematosa y ulceraciones blancogrisáceas con áreas necróticas centrales, soliendo respetar la encía, el paladar duro, y la cara dorsal de la lengua.
El dolor y la incapacidad funcional dependen de la intensidad y extensión del cuadro.
El tratamiento va dirigido a aliviar la sintomatología y prevenir y tratar las complicaciones. Se utilizan anestésicos tópicos eje(lidocaina viscosa 2%) y analgésicos por vía oral para reducir el dolor y antisépticos como; la clorhexidina para evitar la sobreinfección. Son útiles los enjuagues alcalinos Eje; (solución acuosa de sal y bicarbonato sódico) y el uso de protectores de la mucosa Eje; (sucrasalfato carbenoxolona).
Las úlceras orales también pueden ser por estomatoxicidad indirecta, derivada de la mielosupresión provocada por la quimioterapia.
Aparecen úlceras irregulares, necróticas con una reacción inflamatoria circundante, debido a la leucopénia.
La sobreinfección por bacterias es frecuente, siendo difícil de distinguir clínicamente, salvo por la fiebre. Del mismo modo está favorecida la infección secundaria de la mucosa oral por hongos y virus.
ESTOMATITIS ALÉRGICA MEDICAMENTOSA.- Son reacciones alérgicos debido a la administración sistémica de un medicamento. Sólo aparecen en un pequeño nº de personas, no guardan relación con las propiedades farmacológicas ni con la dosis del fármaco, desaparecen al suspender su administración y se repiten con una nueva dosis. Las lesiones de la mucosa oral aparecen entre las pocas horas hasta un máximo aproximado de 24h tras tomar el medicamento y se caracterizan por eritemas, vesículas/ ampollas, úlceras y costras en labios, también puede haber lesiones cutáneas.
LA ERUPCIÓN FIJA MEDICAMENTOSA.- Es un tipo peculiar de alergia medicamentosa caracterizada por la aparición de lesiones recurrentes siempre en la misma localización en la piel o mucosa oral. En piel, área eritematosa bien definida de extensión variable, en cambio en la mucosa oral es más infrecuente y se pueden manifestar como eritemas, ampollas o úlceras.
Los fármacos implicados- barbitúricos, paracetamol, fenacetina, pirazolonas, sulfonamidas y tetraciclinas.
El mecanismo - reacción de hipersensibilidad por células.
ESTOMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO.- Se debe a una reacción de hipersensibilidad retardada, desencadenado por el contacto directo de la piel con ciertas sustancias, generalmente haptenos químicamente activos. La reacción se expresa clínicamente en el área de contacto con la sustancia a las 24-96h, con la aparición de eritemas, y edemas, así como vesículas o úlceras.
En el caso de sustancias volátiles, las lesiones son más dispersas y afectan a tejidos más distantes.
Una gran variedad de sustancias químicas utilizadas en odontología son capaces de producir sensibilización.
Destacan muchos de los componentes de prótesis dentales y materiales de obturacion, como metales (níquel,cobalto, paladio, cromo, rodio, belirio, mercurio, cinc, cobre y oro) y resinas sobre todo las derivadas de los metacrilatos y muchas de las sustancias usadas en la cadena de polimerización de las mismas.
También se han implicado materiales de impresión, cementos, apósitos periodontales, chicles, cosméticos, antisépticos, antibióticos y anestésicos tópicos del grupo de las caínas.
Entre los constituyentes de dentríficos y colutorios orales con mayor poder sensibilizante.- aldehído cinámico, compuesto de amonio cuaternario, ácido benzóico, eugenol, tirotricina, mentol, benzocaína, sulfaguanidina, clorhexidina, formaldehido, benzidamida, salicilato de metilo, proflavina y cloroacetamida.
Pese a la interminable lista de sustancias con capacidad sensibilizante, las reacciones alérgicas de contacto de la mucosa oral son raras. Se cree que es debido al papel de la saliva que diluye o neutraliza los posibles alérgenos y a la película protectora de mucina que se forma sobre la mucosa. Oros factores, sería el menor número de CL existentes en la mucosa oral, y la rica vascularización de la misma, que determina una rápida eliminación de alérgenos.
La estomatitis alérgica suele manifestarse como un eritema y edema ligero y sensación de quemazón. Son raras las lesiones vesiculosas. También están descritos cuadros de depapilación lingual, lesiones tipo liquen plano y úlceras o aftas. Con frecuencia se acompañan de queilitis, apareciendo los labios secos, con áreas eritemato- escamosas y fisuras comisurales.
La gingivitis de células plasmáticas se considera una manifestación bucal de alergia de contacto, relacionados con alérgenos contenidos en dentríficos y chicles.
Cursa con una edema y eritema generalizado de la encía y en ocasiones se acompaña de glositis y queilitis.
Para su diagnóstico, el primer paso consistiría, en excluir otros posibles cuadros tales como una estomatitis irritativa, deficiencia vitamínica, anemia, infección por cándidas.
Es fundamental la realización de historia clínica, recogiendo antecedentes personales o familiares de atopia o alergias, así como intentar limitar las posibles sustancias responsables y permitir una orientación posterior en la realización de pruebas alérgicas de contacto. Las más fiables son las pruebas epicutáneas sobre la piel.
El tratamiento, consiste en retirar el agente causal. En caso con úlceras se pueden utilizar corticoides tópicos.
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) Y NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET).-
Se ha implicado algún fármaco de forma ocasional como precipitante del eritema polimorfo (EP). Están los barbituricos y sulfonamidas. Pueden cursar o no con las típicas lesiones cutáneas en escarapela y que en las mucosas se manifiesta por la coexistencia de lesiones eritematosas, vesículas/ ampollas y úlceras, afectando los labios en los que provoca la aparición de costras serohemáticas.
El (SSJ) se considera una forma severa del (EP), relacionándose en más de un 85% de los casos con la ingesta de un fármaco. Cursa con erosiones, vesículas y ampollas en mucosa y en casos severos las lesiones pueden extenderse a faringe, laringe, esófago y árbol respiratorio. El índice de mortalidad es de 5-15%.
Los casos de (NET) se consideran reacciones medicamentosas.
Se caracteriza por eritema generalizado con vesículas y ampollas que se rompen facilmente, dejando grandes áreas de piel denudada.
Las mucosas están gravemente afectadas, presentando eritema, vesículización y erosiones generalizadas. Con una mortalidad de 25-50%.
Los grupos farmacológicos más asociados a estos cuadros son; las sulfamidas B- lactámicos, analgésicos, antiinflamatórios y anticonvulsionantes. También benzodiacepina y tiazidas y tanto el (SSJ) como (NET) con el alopurinol.
REACCIONES LIQUENOIDES.- Hacen referencia a la aparición de lesiones en la mucosa oral similares clínica e histtológicamente, a las de Liquen Plano (LP) asociadas a la ingesta de un medicamento.
La patogenia es desconocida, pero se cree que el fármaco actuaría como factor precipitante en un paciente predispuesto.
Las reacciones liquenoides se han relacionado con las sales de oro y los antimaláricos, medicamentos usados en el tratamiento de la artritis reumatoide o de otras enfermedades del colágeno.
Entre otros medicamentos implicados los antimaláricos ( cloroquina, quinacrina), antihipertensivos ( metildopa, captopril), compuestos de metales (sales de oro, sales bismuto), antiinflamatórios no esteroideos (fenilbutazona, ibuprofeno), diuréticos (furosemida, espronolactona).
LESIONES SIMILARES AL LUPUS ERITEMATOSO (LE).- La procainamida, antiarrítmico, es la causa principal del lupus inducido por medicamentos, induce la aparición de anticuerpos antinucleares (ANA) y células de lupus eritematoso (LE), EN EL 50-75% de los pacientes a los pocos meses del tratamiento y en el 20% el desarrollo de un (LE) clínico. La hidralacina favorece la aparición de (ANA) en el 25-30% de los pacientes y de (LE) CLÍNICO EN EL 10%. Parece ser que los pacientes afectados con mayor frecuencia, son personas que acetilan lentamente estos fármacos (acetiladores lentos).
El lupus inducido por medicamentos es más frecuente en varones y en ancianos caracterizándose por la ausencia de afectación renal y del SNC, niveles séricos normales de complemento y ausencia de anticuerpos anti- DNA nativos. Suele cursar con fiebre, adenopatías artralgias y derrame pleural y pericárdico. La afectación oral se caracteriza por eritema y ulceración. Generalmente, el cuadro desaparece al suspender el fármaco, pero los (ANA) pueden persistir meses e incluso años.
Entre otros han sido implicados los siguientes fármacos; isoniacida, anticonvulsionantes, tiouracialos, compuestos de fenotiaciana, penicilamina, sulfamidas y anticonceptivos orales.
LESIONES SIMILARES AL PÉNFIGO;- El captopril, un antihipertensivo que actúa inhibiendo la enzima convertidora de la angiotensina, y la penicilamina, utilizada en el tratamiento de la artritis reumatoide, de la cistinuria y de la enfermedad de Wilson han sido involucrados en la etiología del pénfigo inducido por medicamentos. Los dos fármacos tienen en su molécula grupossulfidrilos que asemejan a la estructura de la desmogleina 3, el "antígeno del pénfigo vulgar", determinando una respuesta autoinmune cruzada. En la mayoría de los pacientes se detectan los mismo autoanticuerpos circulantes que en el pénfigo, aunque la inmunofluorescencia directa sólo es positiva en el 80% de los casos.
3. ANGIODEMA
Puede ser un componente de una reacción anafiláctica sistémica o , lo que es más frecuente, representar una reacción de anafiláxia localizada a nivel de la piel y mucosas. Obedece a una reacción alérgica mediada por IgE ( hipersensibilidad tipo 1) precipitada por fármacos, siendo la penicilina el más frecuente o, por los alimentos Eje (huevos, nueces, mariscos, chocolate, tomate...). Puede no tener origen inmunológico y estar provocada por fármacos al actuar directamente sobre los mastocitos Eje (aspirina...). En personas suceptibles puede desencadenarse por agentes físicos como la exposición al frío o al calor. Hay que diferenciarlo con el angiodema hereditario, una enfermedad rara, autosómica dominante, en la que existe un déficit del inhibidor de la C1- esteraza.
En la región oral el angiodema se desarrolla rápidamente como una tumefacción indolora de los labios, mejillas o lengua. Al cesar el contacto con el alérgeno, la tumefacción cede por sí sola en 24 a 48 horas. Si afecta a la parte posterior de la lengua o la laringe, puede compremeter la vía aérea y constituir una urgencia médica. En estos casos, requiere la administración inmediata de 0,5 ml de solución de adrenalina al 1:1000 por vía subcutánea y de forma coadyuvante antihistamínicos por vía intramuscular.
4. ALTERACIÓN DE LA COLORACIÓN.
La estomatitis alérgica suele manifestarse como un eritema y edema ligero y sensación de quemazón. Son raras las lesiones vesiculosas. También están descritos cuadros de depapilación lingual, lesiones tipo liquen plano y úlceras o aftas. Con frecuencia se acompañan de queilitis, apareciendo los labios secos, con áreas eritemato- escamosas y fisuras comisurales.
La gingivitis de células plasmáticas se considera una manifestación bucal de alergia de contacto, relacionados con alérgenos contenidos en dentríficos y chicles.
Cursa con una edema y eritema generalizado de la encía y en ocasiones se acompaña de glositis y queilitis.
Para su diagnóstico, el primer paso consistiría, en excluir otros posibles cuadros tales como una estomatitis irritativa, deficiencia vitamínica, anemia, infección por cándidas.
Es fundamental la realización de historia clínica, recogiendo antecedentes personales o familiares de atopia o alergias, así como intentar limitar las posibles sustancias responsables y permitir una orientación posterior en la realización de pruebas alérgicas de contacto. Las más fiables son las pruebas epicutáneas sobre la piel.
El tratamiento, consiste en retirar el agente causal. En caso con úlceras se pueden utilizar corticoides tópicos.
SINDROME DE STEVENS-JOHNSON (SSJ) Y NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (NET).-
Se ha implicado algún fármaco de forma ocasional como precipitante del eritema polimorfo (EP). Están los barbituricos y sulfonamidas. Pueden cursar o no con las típicas lesiones cutáneas en escarapela y que en las mucosas se manifiesta por la coexistencia de lesiones eritematosas, vesículas/ ampollas y úlceras, afectando los labios en los que provoca la aparición de costras serohemáticas.
El (SSJ) se considera una forma severa del (EP), relacionándose en más de un 85% de los casos con la ingesta de un fármaco. Cursa con erosiones, vesículas y ampollas en mucosa y en casos severos las lesiones pueden extenderse a faringe, laringe, esófago y árbol respiratorio. El índice de mortalidad es de 5-15%.
Los casos de (NET) se consideran reacciones medicamentosas.
Se caracteriza por eritema generalizado con vesículas y ampollas que se rompen facilmente, dejando grandes áreas de piel denudada.
Las mucosas están gravemente afectadas, presentando eritema, vesículización y erosiones generalizadas. Con una mortalidad de 25-50%.
Los grupos farmacológicos más asociados a estos cuadros son; las sulfamidas B- lactámicos, analgésicos, antiinflamatórios y anticonvulsionantes. También benzodiacepina y tiazidas y tanto el (SSJ) como (NET) con el alopurinol.
REACCIONES LIQUENOIDES.- Hacen referencia a la aparición de lesiones en la mucosa oral similares clínica e histtológicamente, a las de Liquen Plano (LP) asociadas a la ingesta de un medicamento.
La patogenia es desconocida, pero se cree que el fármaco actuaría como factor precipitante en un paciente predispuesto.
Las reacciones liquenoides se han relacionado con las sales de oro y los antimaláricos, medicamentos usados en el tratamiento de la artritis reumatoide o de otras enfermedades del colágeno.
Entre otros medicamentos implicados los antimaláricos ( cloroquina, quinacrina), antihipertensivos ( metildopa, captopril), compuestos de metales (sales de oro, sales bismuto), antiinflamatórios no esteroideos (fenilbutazona, ibuprofeno), diuréticos (furosemida, espronolactona).
LESIONES SIMILARES AL LUPUS ERITEMATOSO (LE).- La procainamida, antiarrítmico, es la causa principal del lupus inducido por medicamentos, induce la aparición de anticuerpos antinucleares (ANA) y células de lupus eritematoso (LE), EN EL 50-75% de los pacientes a los pocos meses del tratamiento y en el 20% el desarrollo de un (LE) clínico. La hidralacina favorece la aparición de (ANA) en el 25-30% de los pacientes y de (LE) CLÍNICO EN EL 10%. Parece ser que los pacientes afectados con mayor frecuencia, son personas que acetilan lentamente estos fármacos (acetiladores lentos).
El lupus inducido por medicamentos es más frecuente en varones y en ancianos caracterizándose por la ausencia de afectación renal y del SNC, niveles séricos normales de complemento y ausencia de anticuerpos anti- DNA nativos. Suele cursar con fiebre, adenopatías artralgias y derrame pleural y pericárdico. La afectación oral se caracteriza por eritema y ulceración. Generalmente, el cuadro desaparece al suspender el fármaco, pero los (ANA) pueden persistir meses e incluso años.
Entre otros han sido implicados los siguientes fármacos; isoniacida, anticonvulsionantes, tiouracialos, compuestos de fenotiaciana, penicilamina, sulfamidas y anticonceptivos orales.
LESIONES SIMILARES AL PÉNFIGO;- El captopril, un antihipertensivo que actúa inhibiendo la enzima convertidora de la angiotensina, y la penicilamina, utilizada en el tratamiento de la artritis reumatoide, de la cistinuria y de la enfermedad de Wilson han sido involucrados en la etiología del pénfigo inducido por medicamentos. Los dos fármacos tienen en su molécula grupossulfidrilos que asemejan a la estructura de la desmogleina 3, el "antígeno del pénfigo vulgar", determinando una respuesta autoinmune cruzada. En la mayoría de los pacientes se detectan los mismo autoanticuerpos circulantes que en el pénfigo, aunque la inmunofluorescencia directa sólo es positiva en el 80% de los casos.
3. ANGIODEMA
Puede ser un componente de una reacción anafiláctica sistémica o , lo que es más frecuente, representar una reacción de anafiláxia localizada a nivel de la piel y mucosas. Obedece a una reacción alérgica mediada por IgE ( hipersensibilidad tipo 1) precipitada por fármacos, siendo la penicilina el más frecuente o, por los alimentos Eje (huevos, nueces, mariscos, chocolate, tomate...). Puede no tener origen inmunológico y estar provocada por fármacos al actuar directamente sobre los mastocitos Eje (aspirina...). En personas suceptibles puede desencadenarse por agentes físicos como la exposición al frío o al calor. Hay que diferenciarlo con el angiodema hereditario, una enfermedad rara, autosómica dominante, en la que existe un déficit del inhibidor de la C1- esteraza.
En la región oral el angiodema se desarrolla rápidamente como una tumefacción indolora de los labios, mejillas o lengua. Al cesar el contacto con el alérgeno, la tumefacción cede por sí sola en 24 a 48 horas. Si afecta a la parte posterior de la lengua o la laringe, puede compremeter la vía aérea y constituir una urgencia médica. En estos casos, requiere la administración inmediata de 0,5 ml de solución de adrenalina al 1:1000 por vía subcutánea y de forma coadyuvante antihistamínicos por vía intramuscular.
4. ALTERACIÓN DE LA COLORACIÓN.
TINCIÓN INTRÍNSECA TINCIONES EXTRÍNSICAS
TINCIONES DENTALES;- Muchos compuestos pueden provocar tinciones dentales extrínsecas. Un Eje clásico lo constituye la pigmentación dental por las sales ferrosas empleadas en el tratamiento de la anémia ferropénica. En la práctica odontológica, la más frecuente es la tinción amarillo-marrón-negra por preparados con clorhexidina debida al depósito de azufre y metales como el hierro en la superfície dental. De forma análoga se produce la tinción negro-verdosa por la utilización de geles, dentríficos y colutorios con fluoruro estannoso. La combinación de los iónes de estaño con grupos sulfhidrilos de origen bacteriano determina la formación y sedimento de sulfuro estannoso.
La administración de algunos fármacos durante el periodo de calcificación de los dientes provoca la aparición de tinción intrínseca. Este es el caso de la tetraciclina, que tiene una gran afinidad por el calcio y se comporta como un quelante, formando un complejo de tetraciclina- ortofosfato de calcio que se incorpora a la estructura de los dientes y huesos en desarrollo.
Devido a que la tetraciclina atraviesa la barrera placentaria, los dientes decíduos del feto en formación son afectados si ésta se le administra a la madre a partir del 2º trimestre del embarazo, extendiéndose dicha susceptibilidad hasta los 3 meses tras el nacimiento para los incisivos, y hasta los 9 meses para los caninos.
Hay que tener presente que la tetraciclina también es excretada por leche materna, por lo que, al menos, puede actuar por esta vía. La dentición permanente se puede afectar desde los tres meses de nacimiento hasta los nueve años. Ultimamente, se ha descrito un caso en un adulto por exposición prolongada a la tetraciclina y su incorporación a la dentina secundaria en constante remodelación.
Los dientes afectados presentan bandas difusas de coloración amarillenta o, pardo-grisácea, más evidentes en el tercio cervical de la corona donde el esmalte es más delgado. Su intencidad y distribución varía, según el compuesto usado y la duración de su administración.
La tetraciclina y la oxitetraciclina provoca un color amarillento y la clortetraciclina gris-pardo. Con el tiempo se hace menos intensa y se vuelve pardo claro, perdiéndose la fluorescencia típica que se observa al princípio al iluminar con luz ultravioleta el diente teñido.
El exceso de flúor también puede provocar una tinción intrínseca sobre el diente en formación, interfiriendo la función ameloblástica que afecta a la formación de la matriz del esmalte y a su calcificación .
Clásicamente se ha visto una fluorosis endémica en niños que habitan zonas con gran concentración de flúor en el agua de bebida, pero también puede darse en zonas con el agua correctamente fluorada a causa del efecto aditivo de la ingestión de pasta dentrífica con flúor o, de la administración de suplementos terapéuticos de pastillas con flúor. Afecta sobre todo a la dentición permanente y rara vez a la temporal, dado que es esa última el periodo de formación del esmalte es intrauterina.
Las lesiones suelen ser bilaterales y simétricas y tienden a mostrar una distribución estriada horizontal. Se afecta con frecuencia los premolares y segundos molares, seguido de los incisivos superiores, siendo rara la afectación de los incisivos inferiores. Se manifiesta, dependiendo de la cantidad de flúor, desde un esmalte liso con un
PIGMENTACIONES INDUCIDAS POR MEDICAMENTOS;-
En el pasado los metales pesados han formado parte de algunos fármacos, siendo responsables de la aparición de cuadros de intoxicación. Eje. sales de bismuto en el tratamiento de la sífilis o de cuadro diarreico o formando parte de supositorios analgésicos o la hidrargia o el mercurilismo por el empleo de diuréticos mercuriales. Provocan un cambio de coloración por depósitos metálicos en la mucosa oral, siendo más patente la aparición de pigmentación lineal a lo largo del margen gingival, sobre todo en pacientes con gingivits.
La inflamación aumenta la permeabilidad vascular, facilitando el acceso del metal al tejido, precipitando al interaccionar con el ácido sulfhidrico procedente de la placa bacteriana. Otras alteraciones orales que también pueden presentarse serían; tumefacción de las glandulas salivares, ptialismo, sabor metálico, estomatopirosis, estomatitis, úlceras...Entre las alteraciones generales debidas a la toxicidad sistémica se incluyen cambios conductuales, trastornos neurológicos y dolor abdominal. En la actualidad, dichas sales metálicas no se utilizan. Ultimamente, ha visto como el cisplatino, un fármaco citotóxico utilizado como antineoplásico, provoca pigmentación lineal gingival azulada.
La minociclina, utilizada de forma prolongada en el tratamiento del acné, se ha asociado una pigmentación cutánea difusa en áreas expestas y a máculas de color gris azulado localizadas en la región pretibial y tobillo. En la mucosa oral aparecen máculas pigmentadas a nivel del paladar. Hay una melanosis basilar y en las pigmentaciones localizadas se detectan gránulos conteniendo hierro en el interior de los macrófagos.
Antipalúdicos como la cloroquina, amodiaquina y mepacrina, se asocian con alteraciones pigmentarias en más de la mitad de pacientes.
Con frecuencia aparecen máculas pretibiales bilaterales de color gris azulado. También se observa bandas azul oscura en uñas y máculas pigmentadas en el paladar. Se debe al depósito en el conectivo y en los macrófagos de gránulos formados por un complejo antipalúdico- melanina.
La hiperpigmentación se correlaciona con el riesgo de retinopatía y se reduce sin desaparecer totalmente al suspender el tratamiento.
Otros fármacos pueden inducir pigmentaciones cutaneomucosas. Entre estos figuran, las fenotiazinas, fenolftaleína, altas dosis de ATCH, algunos antineoplásicos, anticonceptivos orales...
En pacientes con VIH tratados con zidovudina aparece una pigmentación ungueal en bandas, pudiendo asociarse con una hiperpigmentación de piel y mucosas.
La rifampicina puede provocar una pigmentación amarillenta a nivel de piel y mucosas.
La lengua negra vellosa se relaciona con el uso de antibióticos de amplio espectro, corticoides y aplicación tópica de agua oxigenada, perboratos y otros colutorios antisépticos.
Clínicamente se caracteriza por el aumento de las papilas filiformes, semejando pelos cortos y gruesos, oscilando su coloración del blanco- amarillento al negro, dependiendo de la dieta, hábito tabáquico, higiene oral y de los microorganismos cromógenos de la flora bacteriana. Suele habe halitósis y en ocasiones puede acompañarse de quemazón. El tratamiento requiere la eliminación de factores coadyuvantes que identifiquemos y el cepillado de la lengua.
5. AGRANDAMIENTO GINGIVAL (AG).
Es un efecto colateral derivado del tratamiento sistémico con difenhidantoína, ciclosporína y antagonistas del calcio.Dichos fármacos son estructuralmente distintos, pero tienen en común la acción de inhibir la captación celular de clacio, mecanísmo que se considera implicado en la patogenia del AG. Otros factores importantes serían la suceptibilidad individual y la presencia de inflamación gingival crónica por placa bacteriana.
Desde el puntp de vista clínico e histológico los AG inducidos por estos fármacos, se producen un aumento progresivo de la encía. Comienza a nivel de las papilas interdentales, que aparecen como masas lobuladas firmes y en los casos más avanzados llega a cubrir la corona de los dientes. Suele ser más patente a nivel vestibular de los dientes anteriores, pero puede afectar con una intensidad similar a los posteriores. Los cambios inflamatorios son variables, siendo más intensos en los pacientes con mal control de placa.
El examen histológico revela un agrandamiento marcado del tejido conectivo gingival asociado a un crecimiento excesivo del tejido fibroso bien diferenciado. El infiltrado inflamatorio es variable. Estando en dependencia de la higiene oral del paciente. El epitelio muestra un adelgazamiento con elongación de las crestas interpapilares.
La mayoría de los pacientes no pueden interrumpir la medicación, por lo que es necesario un tratamiento local. La eliminación del cálculo supra e infragingival, conjuntamente con una rigurosa higiene oral por parte del paciente y la utilización de enjuagues con clorhexidina, reduce el componente inflamatorio del agrandamiento y puede ser suficiente para controlar las lesiones leves-moderadas.
En caso de AG más severos, además es necesario la extirpación quirúrgica de las lesiones mediante gingivectomía o lo que es preferible, utilizando cirugía a colgajo. El mantenimiento periodontal y un adecuado control de placa retrasa la recurrencia de las lesiones.
6. INFECCIONES OPORTUNISTAS.
Muchos tratamientos farmacológicos van a favorecer la aparición de infecciones orales oportunistas debido a la alteración del medio ambiente bucal. Eje aparición de candidiasis o de parotiditis supurada tras la disminución de la secreción salival por fármacos xerostómicos o de candidiasis tras la alteración de la flora oral por antibióticos de amplio espectro. Otro mecanismo favorecedor de la producción de infecciones oportunistas sería la modificación de la respuesta defensiva del huesped. Un Eje es la neutropenia por la depresión de la función medular inducida por los fármacos citotóxicos empleados en la quimioterápia del cáncer. En estos casos la mielosupresión es dependiente de la dosis y cursa con depleción de todas las series hematopoyéticas.
Cuando la neutropenia es producida por fármacos en pacientes especialmente sensibles se denomina agranulositosis.Estaría en relación con la idiosincrasia del paciente y no sería dosis dependiente. A su vez, puede ser debida a la inducción de anticuerpos farmacodependientes que destruyen los neutrófilos circulantes, o lo que es más frecuente, por supresión medular directa de la producción de granulocitos. Clínicamente se caracteriza por la presentación brusca en pacientes en tratamiento con uno o más fármacos de fiebre alta, malestar general con signos o no de infección localizada, úlceras orales necróticas de color gris, faringitis, linfadenitis cervical y ausencia de neutrófilos circulantes.
Las infecciones más frecuentes son las bacterianas, particularmente por gramnegativos, con menos frecuencia micóticas y raramente víricas o parasitarias.
Otra posibilidad istinta es la depresión de la inmunidad mediada por células. Tal es el caso de la inmunosupresión inducido por corticoides o fármacos citotóxicos en pacientes que van a recibir transplantes de órganos o con enfermedades de base inmunológica. En estos casos son frecuentes las infecciones orales virales y fúngicas, pudiendo provocar cuadros severos.
7. DIÁTESIS HEMORRÁGICAS.
Las púrpuras inducidas por fármacos más frecuentes son las de tipo trombocitopáticas. Es el caso del ácido acetilsalicílico que actúa inhibiendo la agregación plaquetaria. En el mismo sentido actúan los AINES pero su acción sobre las plaquetas es reversible a las 6h. Por otro lado, los fármacos también pueden estar implicados en la producción de una trombocitopenia, por toxicidad medular o por destrucción periférica de las plaquetas por mecanismo inmune.
Las manifestaciones más frecuentes de las púrpuras a nivel bucal son las petequias, equimosis, vesículas hemáticas y hematomas.
Usualmente, aparecen ante traumas mínimos en el borde lateral de la lengua, labios, mucosa bucal y en la unión del paladar duro y blando.
A diferencia de los tumores vasculares, no desaparecen a la presión. También puede haber hemorrágias gingivales espontáneas o hemorragias prolongadas tras traumatísmo, cepillado, exodoncia o tratamiento periodontal. Otra situación, muy frecuente en la práctica diaria, es el tratamiento con anticoagulantes orales. Éstos interfieren la producción de los factóres de la coagulación vitamina k dependientes (II,VII, IX Y X). Pueden ser responsables de hemorragias bucales provocadas, siendo característico la existencia de un tiempo de latencia entre el traumatísmo y presentación de la hemorragia. Otra complicación posible es la aparición de grandes hematomas disecantes tras la inyección de anestésicos locales.
8. ALTERACIONES DE LA SECRECIÓN SALIVAL.
HIPOSIALIA; El tratamiento farmacológico es la causa más frecuente de xerostomía. Las glándulas salivares muestran una gran sensibilidad a los anticolinérgicos estrictos, por lo que la sequedad de la boca precede a los demás efectos. Destacan en estos aspectos la atropina, utilizada en anestesiología, el oxifenonio en el tratamiento de la úlcera péptica y la propantelina como espasmolítico. Igualmente, aparece xerostomía con los antiparquinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos y neorolépticos. Aunque en los tres últimos grupos de fármacos su actividad anticolinérgica es menor, la sequedad de boca aparece tras su utilización de forma prolongada.
La xerostomía aparece también con el uso de simpaticomiméticos mixtos, como las anfetaminas, las fenfluraminas y el dietilpropión. Otros muchos fármacos originan xerostomía por un mecanismo desconocido, antihipertensivos, antiarritmicos, ansiolíticos.
PTIALISMO; A pesar de que pueda llegar a ser un síntoma muy molesto, son pocos los estudios epidemiológicos que hacen referencia a la hipersecreción salival o ptialismo provocada por fármacos. Sin embargo, si existen numerosas publicaciones en relación a la utilización de algunos de ellos, fundamentalmente de los fármacos parasimpaticomiméticos. Estos últimos provocan una hipersecreción salival bien por acción directa sobre los receptores de la acetilcolina o bien a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa.
Las catecolaminas y otros fármacos simpaticomiméticos pueden causar ptialismo mediante la estimulación de los receptores alfa y B. Sin embargo, dado la importancia de los efectos colaterales no son utilizados en el tratamiento de hiposialia. Otros fármacos pueden provocar sialorrea a través de distintos mecanísmos; por acción por el SNC de forma directa, por irritación de las membranas mucosas o por efecto grandular directo.
TUMEFACCIÓN GANDULAR; Diversos fármacos pueden provocar inflamación de las glándulas salivales, acompañandose habitualmente de dolor. Aunque en algunos casos se trata de reacciones de hipersensibilidad, en otros casos no está clara su patogenia, relacionándose con la farmacocinética y farmacodinamia del compuesto o con reacciones de tipo idiosicrático.
En este sentido, la tumefacción glandular que se produce por la administracción o por las altas concentraciones que alcanzan en la saliva.
Algunos derivados de la pirazolona, provocan sialodenitis, acompañados de dolor, xerostomía y fiebre, así como eosinofilia, lo que sugiere su fundamento alérgico. También se ha asociado esta patología a fármacos antihipertensivos, antiulcerosos y antibióticos. La wafarina sódica, una anticoagulante, se ha realizado con la producción de hemorragias en las glándulas submaxilares, que cursa como una tumefacción de las mismas.
9. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS.
DISCINESIAS TARDÍAS; Hacen referencia a la presentación, como efecto secundario a largo plazo de la administración de algunos fármacos de diversos trastornos motores extrapiramidales. Entre los medicamentos que se han asociados a discinesias están principalmente los fármacos neurolépticos como las fenotiacinas y los tranquilizantes tipo butiferona. Otros serían la levodopa y los derivados de la reserpina. El mecanísmo patogénico sería una hipersensibilidad de los ganglios basales a la dopamina. Es más frecuente entre mujeres ancianas y con frecuencia persisten al interrumpir el medicamento causal.
Dentro de la discinesia el trastorno más frecuente es el síndrome buco-linguo-masticatorio, que puede presentarse de forma aislada o con participación de miembros, troncos o dedos. Se caracteriza por movimientos involuntarios rítmicos a nivel de la musculatura de la cabeza y del cuello, como movimientos de la boca, temblor o movimientos de protusión de la lengua.
NEUROPATÍAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS; Diversos fármacos se asocian a la aparición de cuadros clínicos similares a proc
ANOMALÍAS DEL GUSTO;
Éstas hacen referencia a una pérdida total o lo que es más frecuente, una disminución o una distorción del mismo.
Es frecuente que el paciente manifieste sabor amargo o metálico y repugnancia por los alimentos. Entre éstos figuran antimicrobianos, antirreumáticos y antiinflamatorios, antihipertensivos, antineoplásicos, antiséticos, psicofármacos...
Los mecanísmos implicados son complejos.
- En primer lugar, hay que considerar el papel de la hiposecreción salival provocada por muchos medicamentos. Ésta actuaría, dificultando la solubilidad de las sustancias químicas y su transporte y por consiguiente el estímulo del receptor gustativo.
- En segundo lugar, la saliva puede constituir asímismo un reservorio, para el fármaco o su metabolitos y determinar un gusto desagradable.
- Finalmente, la interacción o el daño directo del medicamento sobre las papilas gustativas. Así, los enjuagues como la clorhexidina al 0,12% provocan una alteración de la traducción por fijación a los transportadores específicos del sódio. Los quimioterápicos actúan inhibiendo el recambio de las células de los botones gustativos y del epitelio. También el grupo Tiol provocan una depleción de algunos oligoelementos, induciendo la disfunción de los receptores periféricos.
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